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基本醫療保險支付原則

基本醫療保險支付原則

  基本醫療保險按什麼原則支付藥品費用?

  基本醫療保險參保人員使用西藥和中成藥發生的費用,超出藥品目錄範圍的基本醫療保險基金不予支付,屬於藥品目錄範圍內的按以下原則支付,一是使用「甲類名錄」的藥品所發生的費用,按基本醫療保險規定的標準給予支付;二是使用「乙類目錄」的藥品所發生的費用,先由職工自付一定比例後,再按基本醫療保險規定的標準給予支付。

  使用中藥飲片所發生的費用,屬於藥品目錄內的,基本醫療保險基金不予支付,不在藥品目錄的,按基本醫療保險規定的標準給予支付。

  例如,某統籌地區的起付標準為800元,最高支付限額為2.5萬元,統籌基金支付範圍內個人負擔比例為10%,乙類藥品個人首先自付20%。現在假定該市某一職工一次住院發生醫療費用3萬元,其中,藥品費用1萬元,6000元為使用甲類藥品的費用,3000元為使用乙類藥品的費用,1000元為非《基本醫療保險藥品目錄》內的藥品費用。則該職工醫療費用支付辦法如下:

  1、職工首先個人自付的乙類藥品的費用為:

  3000×20%=600元;

  自付非《基本醫療保險藥品目錄》藥品費用:1000元

  2、甲類藥品6000元、乙類藥品費用在個人自付後餘下的2200元與其他醫藥費

  用一併共28400元,納入統籌基金支付範圍,按基本醫療保險的規定支付起付

  標準以上費用為27600元,統籌基金按例支付:

  --起付線以下由個人自付或個人帳戶支付:800元

  --起付線以上由統籌基金支付:27600×90%=24840元

  個人自付: 27600×10%=2760元。

  根據以上計算,該職工發生的30000元住院醫療費用中,個人自付和個人帳戶

  支付總額為:1000+600+800+2760=5160元,統籌基金支付為24840元。
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